診療情報（カルテ）開示を希望される方へ
当院では厚生労働省の『診療情報の提供等に関する指針』に基づいて『診療情報の開示に関する規定』を定めており、これに則って診療情報開示を実施しております。
開示可能な情報の範囲
当院で保管している診療記録、検査記録、検査成績表、画像情報、看護記録、そのほか診療の過程で作成、記録又は保存された書類等の情報が対象となります。
ただし、他の医療機関等が作成した当院あての文書等は対象外です。
開示申請が可能な方
開示請求が可能な方は、原則として患者さんご本人に限りますが、以下に該当する方は患者さんに代わって診療情報の開示を求めることが可能です。
・患者さんの法定代理人（未成年者に対する親権者、成年後見人等）
・患者さんご本人から診療情報の開示請求をすることについて委任を受けた代理人
・患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現に患者さんの世話をしている親族及びこれに準ずる者
・ご遺族（患者の配偶者、子、父母およびこれに準ずる者(これらの者に法定代理人がいる場合には法定代理人を含む）)
なお、開示申請にあたり下記の身分証明書等の提示をお願いします。
|
必要書類 |
申請者 | ||||||
| 患者 本人 |
親族 | 遺族 | 代理人(弁護士等) | ||||
|
患者本人 |
親族 |
遺族 |
|||||
| 1 | 患者本人の診察券※1 | 〇 | 〇 | 〇 | |||
| 2 | 患者本人の本人確認書類※２ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ||
| 3 | 申請者の本人確認書類※２ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
| 4 | 依頼者の本人確認書類※２ | 〇 | 〇 | ||||
| 5 | 患者本人と親族または遺族の関係が確認できる書類※3 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ||
| 6 | 委任状（PDF）※４ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | ||
※1 診察券はあればお持ちください（郵送の場合はコピーで構いません）
※２ マイナンバーカード、運転免許証等の顔写真付き証明書の提示をお願いします。（郵送の場合は表面のみの写しで構いませんが、住所や氏名変更がある場合は現住所の確認が必要のため運転免許証の裏面の写しも必要です）。
※３ 戸籍謄本、除籍謄本など患者さんご本人との続柄が明示されている書類の写しの提示をお願いします。
※4 委任状は当院所定のものでなくても構いません。
開示請求の方法と手順
１）来院の場合
①直接病院１階窓口へお越しいただき、開示を希望する旨をお伝えください。その際には上記必要証明書等を合わせてご持参ください。（受付日時 月曜日から土曜日 9時から１７時まで）
②開示に関して説明後、開示請求書をご記入いただきます。
開示請求書（PDF）を下記より印刷、ご記入のうえ、ご持参頂いても構いません。
２）郵送の場合
①下記診療情報開示担当者まで事前に電話連絡ください。
②電話にて開示に関して説明後、開示請求書（PDF）を下記より印刷のうえ下記住所までご郵送ください。なお、開示担当者よりお問い合わせすることもございますので、開示請求書には日中連絡がつく電話番号をご記入ください。また、郵送時には追跡システムがある書留等のご利用をお勧めします。
開示担当者連絡先
〒720-1142 広島県福山市駅家町上山守203
医療法人社団玄同会 小畠病院 診療情報管理室 診療情報開示担当
電話連絡先（病院代表電話） 084-976-1351
開示請求書受理後に院内で協議を行いますので、開示決定から準備が整うまでに約10日から2週間ほどかかります。予めご了承ください。
書類お渡しについて
１）来院の場合
①開示準備が整いましたら担当者より連絡し、交付日の日程調整を行います。
②交付日当日には開示請求者の身分証明書をご持参いただき、確認のうえ交付したします。
③交付日当日に開示費用のお支払いを窓口にてお願いします。
２）郵送の場合
①開示準備が整いましたら担当者より連絡し、開示決定通知と開示費用の請求書を郵送いたします。
②開示費用の入金確認後、開示書類を郵送にて交付いたします。
ただし、入金の確認ができるまでに数日要します。予めご了承ください。
開示請求をお断りする場合
診療情報開示の請求が以下のいずれかに当てはまると判断される場合には開示をお断りします。
・本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利を害するおそれがある場合
・当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
・開示することが法令に違反する場合
開示費用
以下の費用のご負担をお願いします。
１）開示手数料 1件につき3,300円（税込み）
２）複写費用
・白黒コピー 1枚10円（税込み）
・カラーコピー 1枚30円（税込み）
・画像記録（CD-R) 1枚1,100円（税込み） ※レントゲン・CＴ等の画像の提供はCD-Rで行います。
３）郵送の場合 レターパックプラス 600円（税込み）
※レターパックに入りきらない場合はゆうパック(着払い)で郵送します。
その他ご不明な点等ございましたら、診療情報開示担当までお問合せください。
